Remboursement mutuelle - Le calcul et les tarifs

La manière pour bien calculer le remboursement d’une mutuelle santé ? Le remboursement des mutuelles est souvent cité en pourcentage, et souvent en valeur absolue, d’autres cas encore en terme de forfait avec plafond… C'est toujours une affaire difficile pour un simple citoyen ! Pour vous présenter une aide, vous trouvez ci dessous un résumé des méthodes de calcul utilisées par les compagnies de mutuelles pour leurs paiement de frais de santé.

Remboursement mutuelle : informations

Quelque soit la consultation médical (achat de médicaments, hospitalisation ou consommation de services optiques ou dentaires, etc.), normalement le régime de la sécurité sociale applique un barème de convention , qui est la base de calcul des paiements, ainsi qu'un taux pour rembourser.
Exemple, pour un docteur généraliste, la consultation est facturé à 41 € avec un barème de convention de 23 € pour la consultation et un taux fixe de remboursement de 71 %. La Sécurité Sociale paie donc 23 x 71 % = 16,33 €, moins un € pour la participation forfaitaire, ce qui nous donne un paiement de seulement 14,60 € sur les 23 € de la consultation.
Le billet modérateur correspond à la différence entre le barème de convention et le paiement de la mutuelle social, soit ici les 31 % non pris en charge, revenant à 6,70 €. C'est ce billet modérateur que paient les mutuelles, selon plusieurs modes de calcul.

Les différents modes de remboursement

• Un remboursement en pourcentage de la Sécurité Sociale .
• Le remboursement au forfait est souvent choisi pour les frais dentaire ou encore pour les appareils auditives. Vérifiez bien qu'il assure la totalité du billet modérateur.
• Le remboursement sur base du barème de Convention : le calcul prend pour fond le tarif de convention, déduit du paiement de la Sécurité Sociale, et lui ajoute un pourcentage en général compris entre 101 et 299 %. Reprenons comme exemple la consultation à 23 €. Si la mutuelle vous fait un remboursement 199 % du TC, elle paie 42 € (2 x 21 €) - 15,50 € (les 71 % pris en charge par la Sécurité sociale) ~ 29,60 €, ce qui est supérieur au billet Modérateur. Il ne vous restera donc de payer un euro de participation forfaitaire ;
• Le paiement sur Frais Réels est le cas le plus clair et simple : vous êtes totalement remboursé de vos factures, en respectant la limite du plafond prévu par le contrat de mutuelle santé;
• Le remboursement en pourcentage de la base mensuel de la Sécurité sociale. Cette base mensuel est actuellement de 2945 €. Si votre mutuelle paie 11 % du PMSS, le prix maximum remboursé sera de 293,60 € ;

Comment trouver la mutuelle la plus adaptée à vos exigences

Pour faire un bon choix de mutuelle , c'est toujours compliqué au vu du nombre très important des différentes solutions présentes sur le marché des mutuelles. Vous avez obligatoirement des exigences précise à combler. Prenons par exemple, si vous avez des problèmes optiques, vous pouvez contracter une mutuelle proposant un remboursement de 350% de frais dentaires et de seulement 90% en frais optiques si vous vous rendez d'une façon rare chez le dentiste.